הגעת למקום הנכון!
הצוות המסור של עץ הדעת שמח לעמוד לשירותך. יש למלא את כל הפרטים ואנו ניצור איתך קשר בהקדם
שם פרטי
שם משפחה
אימייל
טלפון
אני מאשר/ת קבלת חומר שיווקי ופרסומי מעץ הדעת
סיבת הפנייה למרכז עץ הדעת
בעל רישיון המעוניין בחידוש / שינוי
בדיקת זכאות לרשיון
מה הסיבה בגינה אתה פונה לקבלת רשיון
כאב
אונקולוגיה
פוסט טראומה
ניוון שרירים
אפילפסיה
בעיות נוירולוגיות
טרשת נפוצה
תסמונת טורט
פרקינסון
פיברומיאלגיה
קרוהן
גאוט
אחר
האם אתה נמצא בטיפול
כן
לא
האם אתה מטופל תרופתית כיום ו/או בעבר?
כן
לא
האם שאלת את הרופאים שלך לגבי הטיפול ?
כן
לא
הערה
שליחה
